Intake formulier
Hondendagopvang & hondenuitlaatservice 101

Datum intake:

Gegevens eigenaar:

Naam eigenaar:
Adres:
Postcode + Woonplaats:
Telefoonnummer:
Mobiel nummer:
Nood nummer:
E-mail adres:

Gegevens hond:

Naam hond:
Geslacht:	Reu / Teef                         Gecastreerd / Gesteriliseerd: Ja/ Nee
Ras of kruising:
Geboortedatum:
Chipnummer:
Buitenland geschiedenis?	Ja /  Nee
Indien ja, sinds wanneer in Nederland? Wat is de voorgeschiedenis?
Houding t.o.v. andere honden?
Houding t.o.v. andere mensen?
Beheerst basis commando’s?
Welke cursussen zijn er gevolgd?
Kan de hond los lopen?
Kan de hond alleen blijven?
Kan de hond in de bench/ hok?
Blafgedrag?
Kopie laatst gegeven inenting:
Heeft de hond een allergie/ speciaal dieet?
Krijgt de hond medicatie?	Ja/ Nee                  Zo ja, Welke medicatie en dosering?
Wanneer en met wat ontwormd?
Wanneer en met wat ontvlooid?
Welke verwachtingen/ eisen heeft de opdrachtgever?
Overige opmerkingen en/of eventuele wensen?
Datum aanvang service:
Welke opvang-/uitlaat dag: Welke uitlaattijd?

In te vullen door Hondendagopvang & Hondenuitlaatservice 101

Algemene voorwaarden akkoord en ondertekend:
Sleutel contract ondertekend en ontvangen? (Indien van toepassing)
Overige afspraken:

Door het ondertekenen van deze overeenkomst gaat de opdrachtgever akkoord met de algemene voorwaarden, bijgevoegd als bijlage 1.
Bijlage 2 bevat het sleutelcontract wat apart ondertekend zal worden.

Plaats:…………………………………                                       Plaats:………………………..

Datum:………………………………                                         Datum:………………………

Handtekening opdrachtgever:                          Handtekening opdrachtnemer: